פרטי הנרשם , שם פרטי:
*
שם משפחה:
*
ת.ז של הילד
*
בן/בת
בן
בת
מסיים כיתה
*
ג'
ד'
עיר מגורים
*
רחוב
*
מס' בית/ביניין
*
שם ביה"ס
*
פרטי ההורה הרושם, שם מלא
*
טלפון נייד של ההורה הרושם:
*
דואר אלקטרוני:
*
מבקש להיות בקבוצה יחד עם (ניתן לבחור שם אחד)
הצהרת בריאות:
משתייך לקופת חולים:
*
לבני/ביתי יש מגבלות בריאותיות המונעות השתתפות בפעילות הקייטנה?
*
כן יש לבני/בתי מגבלות בריאותיות.
לא אין לבני/בתי מגבלות בריאותיות.
אם כן, נא לפרט
בני/בתי מקבל/ת טיפול תרופתי?
*
כן
לא
אם כן נא לפרט את התרופות.
האם יש רגישות כלשהי למזון ?
כן
לא
אם כן נא לפרט מהי הרגישות
מאשר כי קראתי את כל המידע על הקייטנה ואני מאשר את תנאי הרישום והביטול
*
כן
Captcha
הכנס את הקוד כפי שאתה רואה אותו בתמונה:
(עוגיות חייבות להיות מופעלות בדפדפן שלך)
Load New Code